Formularz kwalifikacyjny – zgłoszeniowy
CERTYFIKOWANIE CENTRUM MEDYCYNY PODRÓŻY
Nazwa placówki: ….……………………………………………………………………………………
Adres………………………………………… Kod………………Miasto………………………….……
Telefony……………………………………………………………………….…………………………
e-mail………………………………………… www: ..……………………………………..
Godziny funkcjonowania placówki………………………………………………………………………
Personel:
Lekarze odpowiedzialni za kwalifikacje do szczepień:
1. …………………………………………………………specjalizacja…………………………….…
2. …………………………………………………………specjalizacja………………………………
Pielęgniarki odpowiedzialne za realizację szczepień:
1. ……………………………………………………………………………………………….…….
2. …………………………………………………………………………………………….….……
3. ……………………………………………………………………………………………..………
Lekarze odpowiedzialni za profilaktykę przeciwmalaryczną:
1. …………………………………………………specjalizacja…………………………………….…
2. …………………………………………………specjalizacja………………………………………
Lekarze odpowiedzialni za profilaktykę ogólną i przeciwbiegunkową:
1. …………………………………………………specjalizacja…………………………………….…
2. …………………………………………………specjalizacja………………………………………
Rodzaj usług świadczonych przez placówkę (zaznacz właściwe):
1. Szczepienia ochronne (proszę podać średnią miesięczną ilość wykonywanych szczepień):
a. WZW A (………)
c. dur brzuszny (………)
e. poliomyelitis (………)
g. błonica, tężec (………)
i. cholera (………)
k. gruźlica (………) b. WZW B (………)
d. żółta gorączka (………)
f. meningokoki (………)
h. odkleszczowe zapalenie mózgu (………)
j. wścieklizna (profilaktyka) (………)
l. inne ………………………….………………….…
2. Profilaktyka przeciwmalaryczna: informacja i ordynowanie leków:
a. tak b. nie
3. Profilaktyka ogólna i przeciwbiegunkowa: informacja i prowadzenie:
a. tak b. nie
4. Inny zakres profilaktyki przedwyjazdowej (jaki):
……………………………………………………………………………………………
a. tak b. nie
5. Dostępność materiałów informacyjnych z zakresu profilaktyki zdrowotnej w podróży
(tak, nie, podaj jakie ………………………………………………………………………)
6. Zaznacz możliwość skorzystania na terenie placówki z konsultacji specjalistycznych w zakresie profilaktyki zdrowotnej w podróży dla osób przewlekle chorych, np.:
a. diabetolog, b. kardiolog, c. pulmonolog, d. ginekolog,
e. inne specjalności ………………………………………………………………………
7. Czy placówka prowadzi promocję usług w zakresie profilaktyki zdrowotnej w podróży (zaznacz):
a. tablice informacyjne, b. banery reklamowe, c. reklamy prasowe, d. współpraca z biurami podróży,
e. inne ……………………………………………………………………………………
8. Potrzeby placówki:
– szkolenia w zakresie:
a. szczepień,
b. profilaktyki przeciwmalarycznej,
c. profilaktyki przeciwbiegunkowej,
d. ABC zdrowia w podróży,
e. oceny ryzyka zdrowotnego w podróży osób przewlekle chorych,
f. profilaktyki choroby wysokościowej,
g. aspektów prawnych,
h. inne……………………………………………………………………………………
– rozszerzenie zakresu usług o szczepienie przeciw żółtej gorączce
– udział w konferencjach naukowych,
– dostęp do materiałów informacyjnych,
– dostęp do konsultacji specjalistycznej,
– wsparcie dla działań promocyjnych w zakresie profilaktyki zdrowotnej w podróży.
UWAGI:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Podpis, imię i nazwisko, tytuł zawodowy oraz stanowisko osoby wypełniającej formularz
Warunki techniczne certyfikacji Centrum Medycyny Podróży:
1. Złożenie wypełnionego formularza zgłoszeniowego.
2. Udokumentowanie dotychczasowych doświadczeń w realizacji profilaktyki chorób zakaźnych i inwazyjnych (pisemne oświadczenie kierownika placówki).
3. Dostarczenie kopii dokumentów specjalizacyjnych i ewentualnych szkoleń personelu.
4. Przedstawienie potwierdzonej przez właściwego terenowo Państwowego Inspektora Sanitarnego dokumentacji placówki. (poświadczające m.in. istnienie prawidłowego punktu szczepień)
5. Podanie pełnych informacji o zakresie i czasie realizacji usług (dni i godziny funkcjonowania Centrum Medycznego).
6. Raportowanie realizacji szczepień oraz działań z zakresu profilaktyki przeciwmalarycznej i przeciwbiegunkowej.
Formularz wraz z pozostałymi kopiami dokumentów prosimy przesłać na adres :
MCC Consulting Sp. z o.o.; ul. Jeżynowa 7; 96-300 Żyrardów
fax.: 46 856 30 13
e-mail: office@mcc.org.pl lub biuro@mcc.org.pl
z dopiskiem „Certyfikacja”